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11/05/2017

Evaluation of a filter-prepared platelet concentrate for the treatment of suspensory branch ...

G. Castelijns1; A. Crawford2; J. Schaffer3; G. A. Ortolano3; T. Beauregard4; R. K. ...

16/12/2014

INFORMACIÓN SOBRE COLICO

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La Gammagrafía ósea como ayuda diagnóstica en cojeras: 3 casos

10/02/2014

El artículo presenta casos que ilustran la utilidad de la gammagrafía como ayuda a la localización de causas de cojera en caballos. Explica la utilidad de la información obtenida para orientar el resto del examen. A pesar de ser una prueba cara, siempre aporta más información, puede suponer un ahorro de trabajo, tiempo y riesgos, e incluso aportar información útil en el tratamiento y pronóstico del problema.

Introducción

La gammagrafía aporta información única sobre los niveles de actividad en los huesos, permite el examen completo de la extremidad o extremidades afectadas, incluyendo partes gruesas como cuello, dorso y grupa (Fig. 1,2 y 3). Resulta especialmente útil en caballos dedicados a actividad deportiva, ya que suelen tener problemas en varias localizaciones distintas. Además es una prueba que no precisa de anestesia general.

Los usos habituales son:

  • Zona de dolor no localizable por anestesias diagnósticas.
  • Zona de dolor localizada por anestesia, pero radiología normal o dudosa. (casco..). (Fig 4)
  • Sospecha de problema óseo en zona de difícil bloqueo anestésico.
  • Alteración radiográfica de significancia dudosa.
  • Sospecha de fractura.
  • Bajo rendimiento sin causa evidente. (dolor sacro-iliaco..).
  • Cojera intermitente, episódica. (esclerosis carpal en caballos de raid..).

La sensibilidad de la prueba para detectar lesiones de tejidos blandos es baja4. Si bien puede detectar lesiones, con alta especificidad, cuando producen reacción inflamatoria en las zonas de origen o inserción ósea de los mismos (entesiofitosis). (Fig 5). 


Fig 1: Toma de imágenes en la grupa

Fig 2: Imagen dorso-ventral de la grupa. Actividad aumentada en las articulaciones sacro-iliacas

Fig 3: Imagen lateral del dorso: Actividad aumentada en articulaciones facetarías laterales entre T16 y T18
Fig 1: Toma de imágenes en la grupa

Fig 2: Imagen dorso-ventral de la grupa. Actividad aumentada en las articulaciones sacro-iliacas

Fig 3: Imagen lateral del dorso: Actividad aumentada en articulaciones facetarías laterales entre T16 y T18
Fig 4: Aumento de actividad focal en el hueso navicular
Fig 5: Aumento de actividad plantaro-proximal metatarsiana asociada a desmitis del origen del ligamento suspensor.


Fig 4: Aumento de actividad focal en el hueso navicular

Fig 5: Aumento de actividad plantaro-proximal metatarsiana asociada a desmitis del origen del ligamento suspensor.



Lo más habitual, y en gran parte de los casos lógico, es empezar el examen de una cojera con técnicas diagnósticas más simples y económicas que la gammagrafía. Así, por ejemplo, en muchas investigaciones de cojera de los posteriores, iniciamos el examen con palpaciones, pinzas de casco y pruebas de flexión, para seguir con anestesia en anillo sobre el menudillo, ecografía de ligamento suspensor y anestesia subtarsal, tarsometatarsiana, tibial-peronea, intrarticular de los compartimentos de la babilla y raramente coxofemoral . En caso de respuesta negativa, incluiremos ecografía articular de la babilla, de la musculatura alta del pie, de la cadera y grupa. Puede que decidamos realizar radiografías postero-anteriores de babilla,  tibia y zona proximal del tercer metatarsiano.

Esas pruebas suelen realizarse en varios días, idealmente consecutivos. Factores como: caballos incooperantes, cojera de bajo grado o bilateral, ó cojeras en caballos de doma que precisen de ser observadas con jinete complican, alargan y encarecen aún más el estudio. Además, las molestias de dorso y grupa son difícilmente valorables incluso contando con imágenes ecográficas y radiológicas.  

La gammagrafía  puede ser utilizada como ayuda al mejor diagnóstico de cojeras, si bien, su elevado coste limita su utilización. Presentamos algunos casos en que fue empleada como parte del estudio del problema.

Caso 1

Caballo de Salto, CDE macho de 9 años. Presenta una cojera intensa del posterior izquierdo (3/5) tras haber caído de lado sobre los posteriores tres meses antes. El caballo había mostrado cojera leve de ese pié anteriormente a el accidente. El examen apunta ligera distensión de la bursa calcánea y las flexiones del pié son claramente dolorosas. Los bloqueos que se habían realizado (hasta tibial y peroneo), no habían localizado la cojera. Había sospecha de cojera alta.


Caso 1 - Gammagrafía del tarso 

Caso 1 - Radiografía skyline del calcáneo 

Caso 1 - Radiografía lateral del calcáneo 
Caso 1 - Gammagrafía del tarso

Caso 1 - Radiografía "skyline" del calcáneo

Caso 1 - Radiografía lateral del calcáneo
Caso 1 - Ecografia transversal del gastrocnemio
Caso 1 - Ecografía longitudinal del gastrocnemio 


Caso 1 - Ecografia Transversal del gastrocnemio

Caso 1 - Ecografia Transversal del gastrocnemio



La gammagrafía detecta aumento focal de actividad en la punta del calcaneo, radiografías muestran lesion ósea quística en contacto con la cortical plantar del hueso. Ecografía indica tendinitis severa del gastrocnemio en su zona de inserción calcanea. La cojera pudo ser prácticamente eliminada por anestesia intrabursal calcanea.

En este caso la gammagrafía orienta en la localización de un problema complejo; tendinitis severa del gastrocnemio y lesión ósea asociada que complica el plan de tratamiento y el pronóstico. Confirma resultado confuso en el proceso de diagnóstico por anestesia inicial.

Caso 2

Caballo de competición western. Appaloosa macho de 10 años. Ha mostrado dos episodios de cojera aguda severa (4/5) de la mano izquierda, de corta duración (4 días) en los últimos seis meses, causados por cambios de dirección bruscos al galope o saltos.

El caballo es revisado durante el último episodio de cojera. Apoya la mano y anda con mucha dificultad y muestra abultamiento considerable y caliente sobre la cara lateral del menudillo. 

Se revisa el casco, se realizan radiografías del dedo, incluyendo hasta metacarpo sin detectar ningún problema. Se realiza anestesia diagnóstica perineural en cuatro puntos sobre el menudillo sin que se altere la cojera al paso. 

La zona inflamada es tratada con pomada de nitrofurazona, vendajes y suxibuzona oral por tres días. A los tres días se revisa de nuevo. La cojera se ha reducido a 1.5/5, no hay inflamación en la zona del menudillo. Una nueva anestesia perineural sobre el menudillo tampoco alivia la cojera.

Debido a la cronicidad, ausencia de signos externos, sospecha de problema en zona alta de la extremidad y el interés del propietario por localizar la causa rápidamente, indicamos la posibilidad de realizar una gammagrafía de la extremidad.


Caso 2 - Gammagrafía de espalda 

Caso 2 - Radiografía de espalda 

Caso 2 - Gammagrafía de espalda

Caso 2 - Radiografía de espalda


La gammagrafía muestra actividad focal anormalmente aumentada en la zona central glenoidea de la escápula, justo sobre el espacio articular. La radiografía de la zona mostró un quiste subcondral (osteocondrosis). El aumento de actividad se corresponde con las zonas escleróticas que rodean la zona quística. El caballo volvió a su actividad habitual, no necesitando tratamiento en los 2 meses siguientes.

Caso 3

Caballo de doma clásica, KWPN macho castrado de 16 años. Cojera posterior izquierda de varios años de duración que se ha incrementado en el último mes a 2/5 y con flexión dolorosa.

La cojera fue diagnosticada años antes como desmitis del origen del ligamento suspensor. Ha sido tratada al menos en dos ocasiones con reducción de la actividad, infiltraciones de plasma rico en plaquetas, ondas de choque e infiltraciones de antinflamatorios y neurolíticos. El ligamento siempre ha mostrado un tamaño y ecogenicidad semejante durante este tiempo.

El cliente opta por realizar una gammagrafía para evaluar el estado general óseo del caballo y por la incompleta respuesta a los últimos tratamientos y a las anestesias diagnósticas subtarsales realizadas.


Caso 3 - Gammagrafía de tarso lateral y dorso-plantar 

Caso 3 - Ecografía longitudinal del origen del ligamento suspensor 

Caso 3 - Radiografía dorso-plantar del tarso 
Caso 3 - Gammagrafía de tarso lateral y dorso-plantar.

Caso 3 - Ecografía longitudinal del origen del ligamento suspensor

Caso 3 - Radiografía dorso-plantar del tarso


La gammagrafía muestra como principal alteración, actividad ósea focal muy aumentada en la zona plantar axial del nivel articular intertarsiano distal. La radiografía dorso-plantar muestra un área de esclerosis a nivel de la articulación entre hueso central y tercero, alrededor de una pequeña area radiolúcida en la zona axial del cuarto hueso tarsiano. Este patrón de imagen gammagráfica ya ha sido encontrado en otros casos asociado a esclerosis  de huesos tarsales.

Se sospecha de un área de osteítis debida estrés óseo crónico por tensión de la porción plantar de fibras del ligamento suspensor que se originan en la fascia plantar tarsiana. 

Los resultados coinciden con la necesidad de anestesiar el nervio tibial para eliminar satisfactoriamente la cojera. En  todo caso un mal candidato a fasciotomia-neurectomía subtarsal como intento de solución de la cojera crónica del caballo. El animal fue retirado de la competición y se sometió a un largo proceso de recuperación de reposo y ejercicio controlado. 

Discusión

Los casos presentados ilustran situaciones en las que la utilización de gammagrafía a colaborado en el diagnostico, y además fue realizada en un momento temprano del proceso diagnostico de la cojera. 

En algunos de los casos ha servido para detectar problemas complejos, en diferente localización. En otros para indicar la necesidad de realizar anestesia diagnóstica en una articulación de la zona proximal de la extremidad, o alguna proyección radiográfica detallada especial y, en otros ha servido para demostrar fallos en la realización o interpretación de las anestesias diagnósticas previas a la gammagrafía.

La información previa sobre actividad ósea general en la extremidad permite programar las pruebas diagnósticas siguientes en una secuencia que sea más directa y menos molesta para el animal. Esto resulta especialmente práctico cuando se trata de problemas en los posteriores, dorso o grupa, o con caballos desconfiados y molestos con manipulaciones o inyecciones. 

La detección de una zona sospechosa en gammagrafía da además mayor solidez diagnóstica a las imágenes ecográficas o radiológicas posteriores, que de otra forma son siempre de difícil interpretación respecto a significancia clínica4. Aunque no siempre resulte cierto, tendemos a pensar que una alteración radiológica o ecográfica es más probable que cause dolor si se corresponde con actividad anormalmente aumentada en la gammagrafía. 

Tras años de utilización de la técnica y como otros sugieren6, hemos experimentado cierta tendencia, a aconsejar en ciertos casos la gammagrafía como prueba previa en el estudio completo de una cojera.

En la elección del caso, se valoran factores económicos, el interés del propietario en examinar el problema a fondo en un plazo de tiempo corto, la ausencia de inflamación o dolor localizable y la dificultad de realizar múltiples anestesias diagnósticas. 

Este proceder nos ha permitido detectar problemas complejos, poder descartar con seguridad ciertas sospechas (fracturas, fisuras, en zonas altas) y llegar a un diagnóstico certero en menor tiempo y de forma más segura para caballo y veterinario. Realizando luego, tan sólo las anestesias y pruebas complementarias necesarias para certificar los problemas apuntados por los resultados de la gammagrafía.

El resultado de la prueba permite conocer además, exactamente en qué puntos debe concentrarse el tratamiento posterior e incluso ayuda a decidir sobre la indicación o no de determinados tratamientos. Resulta especialmente útil en tratamientos de cuello, dorso y grupa, evitándose así tratamientos poco específicos en áreas extensas.

Bibliografía

  1. Allen AK, Johns S. Hyman SS, et al. An overview of Imaging the Equine Foot. Proc. Am. Assoc. Equine Pract. Focus meeting on the Foot. 2009, Columbus: 1-10.
  2. Martinelli MJ, Rantanen N. The role of select imaging studies in the lameness examination. Proc. Am. Assoc. Equine Pract. 2002,Orlando:161-169.
  3. Ehrlich PJ, Seeherman HJ. Results of bone scintigraphy in horses used for show jumping, hunting, or eventing: 141 cases (1988-1994). J Am Vet Med Assoc 1998; 15:1460-1467.
  4. Twardock AR. Baker GJ. Chambers MD. The impact of nuclear medicine as a diagnostic procedure in Equine practice. Compend. Contin. Educ. Pract Vet. 1991; 13(11): 1717-1719.
  5. Myhre GD, Boucher N. Incidence and correlation of scintigraphic  findings to referral lameness at a private hospital. Proc. Am. Assoc. Equine Pract. 1998, Baitimore: 218-222.
  6. Martinelli. MJ. The value of nuclear scintigraphy in predicting orthopaedic disease in equine athletes. Proc. ESVOT 2006, Munich: 181-182.
  7. Ross MW. Bone scintigraphy: Lessons learned from 5000 horses. Proc. Am. Assoc. Equine Pract. 2005, Seattle: 1-10.



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